Kamēr NASA misijas vadība “apbrīnojami darbojās” kosmosa taku ūdens noplūdes krīzes laikā jūlijā, ziņojums par incidentu parādīja, ka kontrolieri nesūtīja astronautu Luca Parmitano atpakaļ uz gaisa bloku, kamēr viņš nebija trīs zvanījis, sakot, ka ūdens nav no dzeramā maisa.
Tam ir vairāki iemesli, teikts nepareizas darbības ziņojumā, piemēram, nepietiekama apmācība, apkalpes locekļu un zemes nesaprašana par situācijas nopietnību un (maldīgs) uzskats, ka jebkura ūdens noplūde, iespējams, ir saistīta ar problēmu ar dzeramo maisu.
Vēl viena liela problēma bija “novirzes normalizēšana”, līdzīga valodai, kāda tika izmantota pārskatos, aprakstot Challenger un Columbia negadījumus. Šajā gadījumā bija paredzēts neliels ūdens daudzums ķiverē, un kontrolieri arī neizprot oglekļa dioksīda trauksmes cēloni (diezgan regulāra parādīšanās kosmosa pastaigu laikā).
Ziņojumā nav nekādu sitienu, kad tajā aprakstīts, cik sliktas lietas bija: “Šī ūdens klātbūtne radīja dzīvībai bīstamu stāvokli.”
Runājot par to, kas ir ziņojumā, ir svarīgi norādīt arī uz to, ko izdarījuši izmeklētājinēatrast. Nav pierādījumu, ka darbuzņēmēji baidītos izvirzīt problēmas (piemēram, tas, kas notika 1986. gada Challenger sprādziena laikā), vakar žurnālistiem sacīja priekšsēdētājs Kriss Hansons. Turklāt, kamēr uzvalki ir 35 gadus veci, novecošanās problēma netika atklāta.
Vēl pāris brīdinājumi: ziņojums ir provizorisks (precīzs noplūdes iemesls tiek izmeklēts), tas ir garš (222 lapas) un liela daļa tehniskās informācijas nav pieejama sabiedrībai eksporta kontroles ierobežojumu dēļ. Jebkurš ziņu sižets vienkārši ieskrāpē notikušā virsmu un ieteikumus to labot.
Tas nozīmē, ka šeit ir daži galvenie punkti, kurus mēs atradām ziņojumā.
Parmitano vairākkārt brīdināja kontrolierus. Atšifrējumā parādīti trīs atsevišķi Parmitano zvani, sakot, ka tas nav bijis iemesls dzeramajam maisiņam: (1) “Es jūtu, ka galvas aizmugurē ir daudz ūdens, bet es nedomāju, ka tas ir no manas somas.” (2) “Noplūde nav no ūdens maisa un tā palielinās.” (3) “Es domāju, ka tas varētu nebūt ūdens maiss.” (Laikā no 1 līdz 2 viņš arī nosūtīja vēl vienu zvanu, sakot, ka viņa “vienīgais minējums” ir tā, ka tas ir dzeramais maiss, taču ziņojumā ir piebilsts, ka Parmitano, iespējams, mīkstināja savu nostāju pēc uzstāšanās ar kontrolieriem). Kā veicinošie faktori tiek minēti pārpratumi par smagumu, apmācības trūkums, kontrolieru “kognitīvā pārslodze” un komunikācijas grūtības starp zemi un zemi.
Dzērienu maisiņi faktiski neizplūst tik daudz, kā cilvēki domā, ka viņi to darīja. Viennozīmīgi, nepareizas rīcības izmeklēšanas valde saka, ka "uzskats, ka dzērienu maisiņi noplūst, it īpaši kā bieža parādība, ir nepatiess". Nekad nav bijis gadījumu, kad kosmosa celiņa laikā soma būtu noplūdusi, teikts ziņojumā. Pēc tam, kad krīze bija pārgājusi un izmeklētājiem bija laika izgudrojums, viņi faktiski identificēja septiņus iespējamos ūdens avotus: (1) maisu; 2) atkritumu savākšanas apģērbs; 3) dzesēšanas ūdens no uzvalka sublimatoru siltuma atgrūšanas komponenta; (4) šķidruma dzesēšanas ventilācijas apģērba savienotājs vai pati caurule; (5) pārvietošanas līnijas caur cieto augšējo rumpi; 6) ūdens uzglabāšanas tvertne caur spiedienpūsliem; (7) ūdens atdalīšanas shēma (kurā problēma tika atklāta).
Tas bija riskants lēmums nosūtīt Parmitano vienatnē.Divdesmit trīs minūtes pēc tam, kad Parmitano brīdināja par ūdeni savā ķiverē, NASA pārtrauca kosmosa gājienu un, veicot katru procedūru, lika astronautam pamest gaisotni, kamēr apkalpes loceklis Kriss Kasidijs pirms tīrīšanas veica tīrīšanas darbus. (“Izbeigt” ir īpaša nozīme pretstatā “pārtraukt”, kas nozīmē, ka abi apkalpes locekļi nekavējoties aiziet.) Līdz tam laikam Parmitano acīs bija ūdens un stacija bija nokļuvusi Zemes ēnā, liekot viņam sajust savu ceļš atpakaļ uz gaisa bloku gar piesiešanu. (Tas arī bija tikai viņa otrais kosmosa celiņš stacijā.) Ūdens ietekmēja arī viņa sakaru iekārtas, jo viņš veica vairākus zvanus “neredzīgajos”, kas netika dzirdēti. Šajā laikā Cassidy un zemes kontrolieri nezināja, cik smaga ir situācija. "Papildu riska iedarbība, ko komanda varēja apsvērt, bija ūdens aspirācija, piepilsētas aprīkojuma atteice un pasliktināta redzamība," teikts ziņojumā.
Uzsākot zinātni par staciju, var tikt kavēti apkopes darbi. NASA un citi kosmosa staciju partneri vēlas parādīt, cik liela ir stacijas zinātne, taču apkalpes laiks tiek sadalīts starp to un veicot tehniskās apkopes darbus. "Pateicoties šīm zināšanām, komandas locekļi uzskatīja, ka, visticamāk, tiek noraidīts pieprasījums uz laiku orbītā kaut kam, kas nav saistīts ar zinātni, un tāpēc tieksmē pieņemt nākamo rīcību nevarēja iekļaut laiku orbītā," teikts ziņojumā. Sniegt konkrētu piemēru tam, kā tas ietekmēja Parmitano uzvalku: Pēc tam, kad iepriekšējā kosmosa gājienā uzvalkā tika atrasts ūdens, apkalpe un zeme būtībā noteica, ka tas notika dzēriena maisa dēļ un nemeklēja zondi tālāk, daļēji tāpēc, ka tika uzskatīts, ka dara izmeklēšana prasīs nepamatoti daudz laika, lai panāktu nelielu atdošanu (jo viņi uzskatīja, ka zina iemeslu). Ar saistītu piezīmi tika paustas arī bažas, ka šī notikuma (kas notika 9. jūlijā) izmeklēšana aizkavēs 16. jūlija kosmosa celiņu. (Atkal tas izklausās nedaudz kā Challenger, kur laika spiediens tika minēts kā iemesls startam, neskatoties uz ledainajiem apstākļiem.)
Ir jādara vēl vairāk, lai saprastu ūdens fiziku kosmosā.Daži piemēri: tika uzskatīts, ka ventilators būtu izgāzies, ja caur separatora vienību nokļūtu ūdens, kas nenotika. Tika arī ticēts, ka jebkurš ūdens ķiverē pieķersies ķiverei, nevis apkalpes locekļa sejai. Ne tikai tas, ka apkalpes un zemes apmācība nebija pietiekama, lai lidot uz ūdens cēloņiem. "Ja tas būtu izdarīts, ekipāža un zemes komanda, iespējams, nebūtu ūdens ķiverē attiecinājusi tikai uz dzēriena maisu," teikts ziņojumā.
Ūdens ķiverē tika normalizēts.Ja esat lasījis Krisa Hadfīlda rakstuAstronauta ceļvedis dzīvei uz Zemes, tur ir konts par to, kā Hadfīlds (kurš 2001. gadā bija arī jaunākais kosmosa kājnieks) uz laiku kļuva akls, jo acīs iekļuva ķiveres pretsviedru līdzeklis. Tas ir noticis arī citu kosmosa pastaigu laikā, kas nozīmēja, ka zemes komanda bija pieradusi pie neliela ūdens daudzuma ķiverē - kaut arī tas nebija normāls stāvoklis. Vēl viens aspekts: oglekļa dioksīda trauksme izskanēja Parmitano uzvalkā pēc tam, kad tā bija piesātināta ar ūdeni. Tas notika sešas minūtes pirms viņa sajuta mitrumu. Komanda to attiecināja uz “nominālu mitruma uzkrāšanos ventilācijas cilpā”, kas var notikt kosmosa celiņa beigās. Ja tā notika mazāk nekā stundu, tas neveicināja kļūdu atrašanas procesu.
Lai gan ziņojumā ir daudz un daudz iemeslu (ar aspektiem, sākot no tehniskā līdz procesuālajam un beidzot ar apmācību), dalībnieki identificēja trīs galvenos negadījuma cēloņus: (1) neorganiski materiāli ūdens separatora bungas caurumos, joprojām nezināmu iemeslu dēļ (2) izpratnes trūkums, kas nozīmēja komandas reakciju, prasīja ilgāku laiku nekā parasti (3) nepareiza ūdens diagnoze, kas tika atrasta 2013. gada 9. jūlija kosmosa takas laikā.
Ir 49 atsevišķi ieteikumi, sākot no “1. līmeņa” prioritātes līdz “3. līmenim”, kuri joprojām ir svarīgi, bet mazāk steidzami. NASA ir apņēmusies pirms jebkādu parasto kosmosa gājienu veikšanas notīrīt visus “1. līmeņa” un “2. līmeņa” priekšmetus, kaut arī joprojām ir iespējami ārkārtas gadījumi. Viņi sagaida, ka tas tiks pabeigts līdz jūnijam, bet saka, ka viņiem būs vajadzīgs tik ilgs laiks, cik nepieciešams, lai izmeklēšana tiktu pabeigta. Stacijā šobrīd nav aktuālu kosmosa ceļa uzdevumu.
Raugoties ilgtermiņā, ziņojumā norādīts, ka vajadzētu būt pieejamākām dublējumkopijām, ja kosmosa kosmosos tiek atrasta kļūda, jo NASA paļaujas uz šīm ierīcēm, lai līdz 2028. gadam veiktu būtisku staciju apkopi. Turklāt izmeklētāji saka, ka seši - šo uzvalku sertifikācija orbītas uzdevumiem, visticamāk, ir nepietiekama, un prasa to pārskatīt. Lai arī novecošanās netika identificēta kā problēma, kosmosa kosmētikas līdzekļu uzturēšana un dublēšana varētu būt NASA domāšanas galvenās iezīmes nākamajos mēnešos un gados.
